妊娠期肝内胆汁淤积症PPT
概述妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒...
概述妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险是ICP最严重的后果。ICP患者发生胎死宫内的时间多在妊娠晚期至临产，常无先兆，胎死宫内前，约有半数孕妇先出现胎儿电子监护异常，表现为胎动减少或无胎动，基线变异减少或消失，出现晚期减速或重度变异减速等，故应常规进行胎儿电子监护。病因ICP的病因尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。雌激素ICP首次于1856年由Gavaler报道，并观察到ICP多发生在妊娠晚期、双胎妊娠和口服雌激素避孕药时，认为雌激素可能参与了ICP的发生。随后临床研究亦发现ICP患者血雌激素水平明显高于正常妊娠者，且雌三醇水平越高，ICP发生的机会越多、病情越重，雌激素可使Na⁺、K⁺-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素还可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述诸多因素综合作用导致ICP的发生遗传与环境流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率要高于无家族史者，这些都说明ICP的发生可能与遗传及环境因素有关。近年研究发现，ICP患者母亲和姐妹的ABCB4基因第802位碱基发生突变的几率较正常孕妇高，该位点突变导致ABCB4表达的P-gp功能下降或缺失，使胆汁酸盐在肝细胞内积聚而引起ICP。但ABCB4基因突变导致P-gp功能异常仅可解释部分ICP的发病机制，仍有部分患者病因不明临床表现瘙痒几乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月之久者，于分娩后数小时或数日内迅速消失黄疸部分ICP患者可出现黄疸，在瘙痒发生后数日至数周内出现，但仅为轻度黄疸，且部分病例黄疸与瘙痒的严重程度不一定对应。黄疸多在分娩后1～2周内消退，少数可持续至产后1个月左右消退。黄疸的出现和消退时间，与孕妇血清胆酸水平及病情轻重相关其他严重瘙痒时可引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等检查肝功能测定大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平的2～10倍，一般不超过200U/L，ALT较AST更敏感；部分患者血清总胆红素（TBIL）升高，可达34～85μmol/L，以直接胆红素升高为主，很少超过85μmol/L；血清碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平增高，一般为正常水平的2～10倍；血清总胆汁酸（TBA）水平是ICP最重要的实验室诊断依据，在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周，血清TBA水平就已升高，且水平越高，病情越重其他实验室检查病毒学检查有助于排除其他引起肝炎的病毒性疾病，如乙型肝炎等。ICP患者空腹血清甘油三酯、胆固醇、脂蛋白均明显增高超声检查ICP患者一般无明显的肝脏形态学改变，但超声检查可排除孕妇有无肝胆系统的基础疾病，如结石、肿瘤等诊断ICP的诊断主要依据典型的临床表现和实验室检查，在妊娠中、晚期出现无皮肤损伤的瘙痒，伴或不伴黄疸，血清TBA升高伴或不伴肝功能异常，可诊断ICP。分娩后症状、体征及实验室检查迅速恢复正常是ICP的特点，且再次妊娠时多数会复发。但应注意与以下疾病相鉴别：妊娠期急性脂肪肝常发生于妊娠36周后，起病急骤，病情严重，临床以持续性黄疸、肝脏进行性缩小、凝血功能障碍及肾功能损害等为特征，常危及母儿生命**病毒性肝炎鉴别诊断2. 病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区痛、腹胀、腹泻等症状。部分病例出现黄疸，无症状感染病例较常见，一般不转为慢性和病原携带状态。孕妇患病毒性肝炎对母儿的影响甚大，早期可使妊娠反应加重，晚期并发妊娠高血压综合征。分娩时易导致产后出血、胎儿窘迫、胎膜早破、早产及新生儿窒息等。新生儿对肝炎病毒的易感性较成人高，围产期感染后可成为慢性携带者。因此，早期诊断和防治对保护孕妇健康和预防胎儿感染极为重要。3. 药物性肝病药物性肝病是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤统称。孕妇在怀孕期间，由于体内激素的改变，对药物的代谢过程有一定的影响，药物不易解毒和排泄，可有蓄积性中毒，在孕早期胎器官形成时，药物对胎儿有一定的影响，故孕妇用药有一定的风险。药物性肝损害的临床表现很像急性病毒性肝炎，如果不注意病人用药情况，误诊为病毒性肝炎住入隔离病房者屡见不鲜。孕妇如果用药不当，对孕妇、胎儿、新生儿可能产生不良影响，所以妊娠期应尽量避免用药。治疗ICP治疗的主要目的是缓解瘙痒症状、改善肝功能、降低血胆酸水平、加强胎儿监护、延长孕周、改善妊娠结局。一般处理适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受力。定期复检肝功能、血胆酸了解病情药物治疗预防由于ICP的病因尚不十分清楚，故目前尚无确切的预防方法。但针对流行病学资料提出的危险因素，采取相应的预防措施可能有助于降低ICP的发病率。例如，冬季发病率高，可能与冬季气候寒冷、运动减少、病毒感染机会增多有关，因此建议孕妇根据气候环境制订合理的运动计划，提高机体抵抗力，预防感染；此外，应避免过多摄入高脂肪食物、保证充足的维生素和矿物质等。妊娠结局ICP孕妇的胎儿宫内窘迫、早产和围产儿死亡率均明显增高，可能与胆酸毒性作用导致胎盘绒毛间隙体积缩小、滋养细胞水肿、胎盘血流量减少、孕妇氧供及胎儿营养能量供应不足有关。因此，ICP孕妇应加强胎儿监护，及时发现并处理胎儿宫内窘迫，适时终止妊娠，改善妊娠结局。总结妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特有的并发症，主要表现为皮肤瘙痒和黄疸，对母婴健康造成一定的威胁。治疗ICP的主要目的是缓解瘙痒症状、改善肝功能、降低血胆酸水平、加强胎儿监护、延长孕周、改善妊娠结局。预防ICP的措施包括合理运动、预防感染、均衡饮食等。对于ICP孕妇，应加强胎儿监护，及时发现并处理胎儿宫内窘迫，适时终止妊娠，以改善妊娠结局。
