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基本信息姓名_____________________年龄_____________________性别□ 男 □ 女身高（cm）____________...

基本信息姓名_____________________年龄_____________________性别□ 男 □ 女身高（cm）_________________体重（kg）_________________饮食习惯您通常如何获取营养信息？□ 电视 □ 报纸/杂志 □ 医生/营养师建议 □ 家人/朋友 □ 其他请说明：_____________________您每天吃几餐？□ 1-2餐 □ 3餐 □ 4餐以上您是否经常吃早餐？□ 每天 □ 经常 □ 偶尔 □ 很少或不吃您通常选择什么类型的食物作为主食？□ 米饭 □ 面条 □ 粥 □ 其他请说明：_____________________您每天吃多少蔬菜和水果？□ 很少 □ 一般 □ 很多您是否经常食用高脂肪、高糖或高盐的食物？□ 经常 □ 有时 □ 很少 □ 从不营养知识与意识您是否了解均衡饮食的重要性？□ 完全了解 □ 比较了解 □ 知道一些 □ 完全不了解您认为哪种食物对老年人最有营养？□ 肉类 □ 鱼类 □ 蔬菜 □ 水果 □ 其他请说明：_____________________您是否知道每天需要多少钙和维生素D？□ 完全知道 □ 知道一些 □ 完全不知道您是否经常补充钙和维生素D？□ 每天 □ 经常 □ 偶尔 □ 很少或从不健康状况您是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？□ 有 □ 没有您是否经常感到疲劳或无力？□ 经常 □ 有时 □ 很少 □ 从不您是否定期接受医生或营养师的指导？□ 是 □ 否开放问题您有什么关于营养或饮食的建议或看法？感谢您的参与！